Fri flyt av pasienter

EUs helsedirektiv presser fram flere private sjukehus og mer stykkprisfinansiering

- EU har ingen overnasjonal helsepolitikk. Det er fastslått i alle EU-traktater fra Roma-traktaten i 1957 til Lisboa-traktaten i 2010.

Slik er det ikke lenger. I mars 2011 vedtok EU et direktiv som etter hvert kan gripe kraftig inn i den nasjonale helsepolitikken. Det offisielle navnet på direktivet er ”Direktiv om pasientrettigheter i forbindelse med grenseoverskridende helsetjenester”. I den norske debatten er direktivet ofte kalt “helsedirektivet” eller “helsetjenestedirektivet”.

Dette direktivet innfører et felles europeisk helsemarked med friere flyt av pasienter og helsetjenester over grensene enn til nå. EU-statene har frist til 25. oktober 2013 med å ta direktivet inn i sin nasjonale lovgivning.

Siden direktivet er definert som et indre-marked-direktiv, skal det etter forutsetningene inn i EØS-avtalen. Helsedepartementet har sendt ut et høringsnotat som ser ut til å ville godkjenne direktivet. De nærmeste månedene vil bli avgjørende for om direktivet tas inn i norsk lov.

Det opprinnelige forslaget til helsedirektiv innebar “fritt sjukehusvalg” innen hele  EU-området samtidig som hjemlandets trygdeordning skulle betale for behandlingen, riktig nok ikke mer enn behandlingen ville ha kosta hvis den hadde blitt foretatt i hjemlandet.

Mange regjeringer krevde at utgiftene ved sjukehusbehandling utenlands bare kunne kreves dekket hvis behandlingen var blitt forhåndgodkjent av nasjonale helsemyndigheter. Det ble argumentert med at det var nødvendig for å bevare budsjettbalansen i helsevesenet, for å sikre kvaliteten på helsetjenestene og for å oppnå et mest mulig likeverdig helsetilbud til alle borgere.


Dragkampen om utformingen av helsedidrekitvet varte i flere år, og endte med at hvert land kan kreve at det bare skal betales for behandling i utlandet hvis pasienten har fått forhåndsgodkjenning til en slik behandling. Men for dem som har en privat helseforsikring i ryggen, gir direktivet rett til behandling overalt i EU/EØS-området.

Forhåndsgodkjenning er bare lovlig hvis den kan begrunnes med det som i EU-retten kalles ”tvingende allmenne hensyn”. Forhåndsgodkjenningen ”må ikke være et tiltak som diskriminerer eller er et urettmessig hinder for den frie bevegelsen av pasienter” (Art. 8.1) Det er EU-domstolen som i siste instans avgjør om den er et slikt hinder..

Direktivet kan føre til at det offentlige må bidra med penger til å bygge opp kommersielle helsetjenester som tilbyr behandling som er prioritert lavt i den offentlige helsepolitikken.

Regjeringen advarte nettopp mot en slik utvikling i et ”posisjonsskriv” sendt EU i 2009:
”.. private tilbydere kan komme til å fokusere på helsetjenester som er lavt prioritert i de offentlige helsesystemene.” Hvis det skjer, føres både penger og helsepersonell fra høyt prioriterte til lavere prioriterte helsetjenester.

Ikke alle medlemsland har et opplegg for å fastslå kostnadene ved alle de helsetjenestene som kan bli aktuelle. De må derfor opprette en ordning for å beregne kostnadene for trygdesystemet ved slike grensekryssende helsetjenester. Ordningene ”skal være basert på objektive, ikke-diskriminerende kriterier. (Art. 7)

Et opplegg for å refundere utgiftene ved helsebehandling i andre land vil fungere enklest hvis de nasjonale systemene er 100 prosent stykkprisfinansiert. Får grensekryssende helsetjenester et vesentlig større omfang enn i dag, kan direktivet bli et press for å innføre stykkprisfinansiering i land der denne finansieringsmåten ikke brukes - eller til å øke omfanget av stykkprisfinansiering i land der delvis stykkprisfinansiering er innført. I Norge er sjukehusene 40 prosent stykkprisfinansiert.

Retten til å oppsøke helsetjenester hvor som helst i EU, er på kort sikt en fordel for de pasientene som er best i stand til å orientere seg om helsetilbud i andre land. Men fordi styring og budsjettkontroll kan glippe, kan denne retten gjøre det vanskeligere å utvikle et helsevesen som mestrer de vanskelige avveiningene av hvilket helsetilbud som i det lange løp er til fordel for befolkningen.

I alle land strever helsemyndighetene med å holde budsjettene sine. Andelen eldre øker samtidig som utviklingen av medisinsk teknologi gjør det mulig å behandle langt flere lidelser enn før – men ofte med store utgifter til utstyr og spesialkompetanse.

Knallhard prioritering blir derfor stadig mer nødvendig. Da er det betenkelig at helsedirektivet gjør det mulig for rike land å kjøpe behandling i fattigere land for å få ned helsekøene sine.

En friere flyt av pasienter på tvers av alle grenser og mellom alle slags sjukehus kan føre til mange ubehagelige problemer. Multireistente sjukehusbakterier er en stadig større trussel også i dag, og problemene kan mangedobles hvis pasienter og helsepersonell i større grad er innom flere sjukehus.

Kompliserte grensekryssende erstatningskrav kan også bli en følge av helsedirektivet. Det kan fort bli plagsomt mange grensekryssende rettssaker om hva pasienter har krav på og hva de ikke har krav på når EU-regler og 30 nasjonale regelverk kolliderer.

Direktivet kan føre til økt press på lønns- og arbeidsforhold for helsearbeidere, og da særlig for ufaglærte og arbeidstakere med lav fagutdanning. Kommersielle helseselskap kan f.eks. satse på å hente arbeidskraft til Norge fra land med lavere lønnsnivå. Erfaringene fra andre bransjer viser at det med dagens EU-regler og domsavgjørelser er vanskelig å hevde norske standarder i en slik situasjon.

I tillegg kan private helsekonsern etablere seg i fattige land med helsetilbud som først og fremst retter seg mot pasienter fra rikere land. I begge disse situasjonene vil ressurser og helsepersonell trekkes vekk fra det offentlige helsevesenet i slike fattige land. Det er land som på forhånd har størst problem med å finansiere et tilfredsstillende helsetilbud til sin egen befolkning.

(Trykt i Klassekampen lørdag 12. januar 2013)