mandag 11. august 2008

Strid om helsedirektiv

Skal ”pengene følge pasienten” dersom pasienten drar utenlands?


Forslaget til helsedirektiv vil på kort sikt ikke føre til dramatiske endringer for helsetilbudet rundt om i Europa. Men det reiser viktige og følsomme prinsippdebatter i mange land.

Rettstilstanden i EU – og dermed i EØS - på helseområdet endres lite. Det skyldes at EF-domstolen for lengst har satt regjeringene sjakk matt gjennom en serie med dommer som skal sikre ”fri flyt både av pasienter og av helsetjenester”.

Enhver EU-borger kan alt i dag søke behandling ved sjukehus i andre medlemsland dersom det dreier seg om en behandling som en har rett til i eget land – og dersom en har fått forhåndstillatelse til det fra eget helsevesen. En slik tillatelse skal gis hvis behandling innenlands ikke kan oppnås innen en frist som er ”medisinsk forsvarlig”. Utgiftene skal i så fall dekkes av ens eget helsevesen.

Andre helsetjenester enn ved sjukehus har pasienter krav på i andre medlemsland uten å be om forhåndstillatelse hvis det dreier seg om behandling en har rett til i eget land. Utgiftene skal dekkes av ens eget helsevesen.


Forslaget til helsedirektiv går lenger enn EF-domstolen har gjort. EU-kommisjonen ville helst ha vekk kravet om forhåndstillatelse for å få til en ordning med fullstendig fritt sjukehusvalg. Men en del regjeringer, blant annet den britiske og den danske, ville ikke godta det. De mente at forhåndgodkjenning av sjukehusbehandling utenlands er nødvendig for å bevare budsjettbalansen i helsevesenet, for å sikre kvaliteten på helsetjenestene og for å sikre et mest mulig likeverdig helsetilbud til alle borgere.

EU-kommisjonen valgte derfor å trekke seg et halvt skritt tilbake. Forslaget til direktiv gir medlemsstatene mulighet for å kreve forhåndstillatelse hvis ”utstrømningen av pasienter” blir så stor at den rammer budsjettbalansen i helsevesenet eller evnen til å styre helsesektoren. Lar ikke det seg påvise, kreves det heller ikke forhåndstillatelse ved sjukehusbehandling. Slikt kan det bli evig strid om – med EF-domstolen som oppmann.


På et møte med ulike interessegrupper innen helsesektoren 15. juli sa Robert Madelin som er generaldirektør for helse- og forbrukerspørsmål under EU-kommisjonen: ”Dette er starten på en lang krangel. Den kan ta mange år.”

Miroslav Mikolášik, medlem av EU-Parlamentet fra Slovakia, beklaga seg over at direktivet kunne bli ”så restriktivt at det ikke ville bety noe”, mens Avril Doyle, en kollega fra Irland, mente at direktivet først og fremst var et tilbud til velstående.

Andre så for seg en veritabel papirmølle med resepter og personlige helsedata i ukontrollert flyt på tvers av språk og landegrenser - og av en serie med rettssaker både om hva en har rett til og ikke rett til i henhold til EU-regler og 30 nasjonale regelverk.

Kompliserte grensekryssende erstatningskrav kunne også gi overflod av juristmat hvis det er riktig som EU-kommisjonen påstår i innledningen til direktivforslaget, at det oppstår skader ved hver tiende sjukehusbehandling.


Partigruppene i EU-parlamentet skiller lag i synet på direktivforslaget. Gruppene på høyresida, og de har et trygt flertall i parlamentet, hilser forslaget velkommen. Sosialdemokratene har vært forsiktige med å mene noe.

Jean Lambert sier på vegne av De grønne at ”forslaget må ses i sammenheng med privatiseringen av offentlige helsetilbud. Positiv ordbruk om ”mobilitet” og ”valgfrihet” må ikke brukes til å maskere en mulig liberalisering av helsetjenestene. Vi er i alvorlig fare for at markedet overtar og undergraver nasjonale systemer.”

Venstregruppa i EU-parlamentet (GUE/NGL) mener at alt som tas opp i forslaget til helsedirektiv, kunne vært løst innen de rammene som alt fins for samordning av nasjonale trygdeytelser: ”Det trengs ikke noe direktiv som anvender indre-marked-regler på helsesektoren. Vi går sterkt imot å gjeninnføre ”Bolkestein” gjennom bakdøra.”


Arbeidsgiverorganisasjonen for europeiske sjukehus (HOSPEEM) – der SPEKTER er med fra norsk side – går inn for at det må kreves forhåndstillatelser for all sjukehusbehandling utenlands: ”Det trengs for å kunne styre finansieringen av de nasjonale helsetilbudene, for å planlegge hvordan helsetjenestene skal ytes og for å forvalte helsearbeiderne.”

”HOSPEEM legger stor vekt på at medlemsstatene må beholde retten til å planlegge helsetjenestene og forvalte ressursene for å sikre den finansielle levedyktigheten til helsesystemene, og at EU-kommisjonen ikke må gå utover sin kompetanse på dette området.”

Organisasjonen mener dessuten at når pasienter drar utenlands for å få behandling, så er det de som finansierer behandlingen, som må avgjøre hvilken behandling som medisinsk sett passer best.


Retten til å oppsøke helsetjenester hvor som helst i EU, er på kort sikt bra for pasienter. Men fordi styring og kontroll kan glippe, kan denne retten gjøre det vanskeligere å utvikle et helsevesen som mestrer de vanskelige avveiningene av hvilket helsetilbud som i det lange løp er til fordel for befolkningen.

Et opplegg for å refundere utgiftene ved helsebehandling i andre land vil for eksempel fungere enklest hvis de nasjonale systemene er 100 prosent stykkprisfinansiert. Får grensekryssende helsetjenester et vesentlig større omfang enn i dag, kan direktivet bli et press for å innføre stykkprisfinansiering i land der denne finansieringsmåten ikke brukes. Eller til å øke omfanget av stykkprisfinansiering i land der delvis stykkprisfinansiering er innført.

I Norge er sjukehus 60 prosent stykkprisfinansiert. Her har Fremskrittspartiet i mange år argumentert for at ”pengene skal følge pasienten”. Forslaget til helsedirektiv vil la pengene følge pasienten også på tvers av landegrenser. Spørsmålet blir hvor fritt pasienten skal kunne velge blant sjukehus og behandlingstilbud i andre land.

(Artikkelen er trykt i Klassekampen lørdag 9. august)

Fri flyt av pasienter?

Helsetjenester skal flyte fritt - har EF-domstolen bestemt.


EU-kommisjonen la 2. juli fram forslaget til helsedirektiv – eller ”Direktiv om pasientrettigheter i forbindelse med grenseoverskridende helsetjenester” som er det offisielle navnet.

Forslaget har vært annonsert lenge, men er utsatt flere ganger. Det har vært stor strid blant regjeringene om hvor langt en skulle gå i retning av friere flyt av helsetjenester. Storbritannia og Danmark er blant dem som har holdt mest igjen. (Mer om denne striden neste lørdag.)

Hjemmelen for helsedirektivet er lagt til EF-traktatens artikkel 95, et indre-marked-direktiv og ikke til artikkel 152, som EU-kommisjonen også viser til i innledningen til direktivet og som handler om folkehelse. Ingen av de to artiklene sier noe om at det skal være fri flyt av helsetjenester.


Det er EF-domstolen som har bestemt at helsetjenester er tjenester som alle andre, og dermed underlagt prinsippet om fri flyt. Det har den fastslått gjennom en serie med dommer i enkeltsaker uten at den fra starten hadde politisk støtte fra noen EU-regjering – ja, under sterk motstand fra flertallet av EU-regjeringene.

Disse dommene innebærer ikke bare at EU-borgere har rett til å søke helsetjenester hvor som helst i EU, men også at de har krav på at ens egen stat betaler for helsetjenestene uansett hvor behandlingen skjer. (Betraktning 18 i innledningen til direktivet)


Direktivet gjelder helsetjenester ”uansett hvordan de tilrettelegges, finner sted og finansieres, og om det skjer i offentlig eller privat regi”. (Art. 2) Direktivet gjelder ikke for omsorgstjenester ”over lengre tidsrom”.

Siden direktivet er definert som et indre-marked-direktiv, skal det etter forutsetningene inn i EØS-avtalen.


Hvis helsedirektivet godtas av regjering og Storting, plikter Norge å betale for helsetjenester i andre EU- og EØS-land hvis det dreier seg om behandling som en har krav på etter norsk lov. (Art. 6.1) Det må betales minst så mye som det ville kosta om behandlingen fant sted i Norge, men ikke mer enn hva behandlingen faktisk har kosta der den er utført. (Art. 6.2)

Dette innebærer at pasienten må ta den økonomiske risikoen for at behandlingen ute kommer til å koste mer enn den ville gjøre hjemme. Det vil derfor være velstående mennesker som i størst grad vil kunne dra nytte av direktivet..

EU-kommisjonen erkjenner at ikke alle medlemsland har et opplegg for å fastslå kostnadene ved alle de helsetjenestene som kan bli aktuelle. De må derfor opprette en ordning for å beregne kostnadene for trygdesystemet ved slike grensekryssende helsetjenester. Ordningene ”skal være basert på objektive, ikke-diskriminerende kriterier som er kjent på forhånd”. (Art. 6.4)


Spørsmålet om det skal kreves forhåndstillatelse for å få refundert utgifter til helsetjenester i utlandet, har vært blant de mest omstridte. Direktivforslaget går langt i å fjerne kravet om slik forhåndstillatelse.

Det kan for det første ikke kreves forhåndstillatelse for å få godtgjort utgifter til helsetjenester som ikke krever sjukehusbehandling. (Art. 7)

Med sjukehusbehandling forstås da
- behandling som krever at pasienten er innlagt minst ei natt,
- poliklinisk behandling som krever bruk av høyt spesialisert og kostnadskrevende infrastruktur eller medisinsk utstyr eller som utgjør en særlig risiko for pasienten eller befolkningen – behandlinger som vil bli oppført på egen liste. (Art. 8.1)


Direktivet vil gi Norge anledning til å kreve at det er gitt forhåndstillatelse for å få godtgjort utgifter til sjukehusbehandling i et EU- eller EØS-land, men bare under bestemte vilkår. Det må for det første dreie seg om en behandling som ville vært gratis hvis den var gitt i Norge. For det andre kan forhåndstillatelser bare kreves hvis ”utstrømningen av pasienter” er så stor at den ”griper alvorlig inn i, eller sannsynligvis vil gripe inn i,
- ”den økonomiske likevekt” i norske trygdeordninger,
- eller i ”den planlegging og rasjonalisering i sjukehussektoren som gjennomføres for å unngå overkapasitet på sjukehusene, ubalanse i tilbudet av sjukehusbehandling samt logistisk og økonomisk sløseri”,
- eller for å ”opprettholde et avbalansert system for lege- og sjukehusbehandling som er tilgjengelig for alle”,
- eller for å ”opprettholde behandlingskapasitet eller medisinsk kompetanse” i Norge. (Art. 8.3)

Det er medlemsstatene som må påvise at slike problem er oppstått eller vil oppstå.



I dag utgjør grensekryssende helsetjenester rundt 1 prosent av de samlede helseutgiftene i EU. En stor del av disse tjenestene retter seg mot folk som bor i grenseregioner, mot turister og mot pensjonister som for kortere eller lengre tid oppholder seg i andre land.

Så lenge grensekryssende helsetjenester ligger på et så lavt nivå, vil de ikke være noen trussel mot de nasjonale helsesystemene. Med helsedirektivet vil omfanget øke. Det er hensikten med direktivet. Noen prognose for hvor mye grensekryssende helsetjenester vil øke, har EU-kommisjonen ikke lagt fram.


EU-kommisjonen forsikrer i innledningen til direktivet at det ”respekterer den kjensgjerning at helsesystemene primært er medlemsstatenes ansvar” slik det fastslås i EU-traktatens artikkel 152. Men likevel kan medlemsstatene ” ha plikt til å foreta visse tilpasninger av deres nasjonale helse- og trygdesystemer. Som domstolen har fastslått, betyr det ikke at det gjøres inngrep i deres enekompetanse på dette området.” Påstanden er ikke overbevisende.

Forslaget til helsedirektiv skal nå politisk behandling i EU-parlamentet og Ministerrådet. Dette kan tid fordi det både i parlamentet og blant regjeringene er ulike synspunkter på deler av direktivet. Første plenumsbehandling i parlamentet ventes tidligst våren 2009.

(Artikkelen er trykt i Klassekampen lørdag 2. august)