fredag 30. juli 2010

Helsedirektiv underveis

Friere flyt av helsetjenester gjør det verre å være helseminister

8.juni kom EUs helseministre til enighet om et direktiv om grensekryssende helsetjenester. Vedtaket er på enkelte punkter forskjellig fra det som EU-parlamentet vedtok i april 2009. Det betyr at det blir en ny runde gjennom parlament og ministerråd for å få til full enighet mellom de to institusjonene. Det må til for at direktivet skal bli vedtatt.

Det er Belgia som overtar formannskapet i EU 1. juli – og dermed ansvaret for framdriften av helsedirektivet. Men fins Belgia til høsten?

Det var i juli 2008 EU-kommisjonen la fram forslaget til helsedirektiv – eller ”Direktiv om pasientrettigheter i forbindelse med grenseoverskridende helsetjenester” som er det offisielle navnet. Direktivet gjelder helsetjenester ”uansett hvordan de tilrettelegges, finner sted og finansieres, og om det skjer i offentlig eller privat regi”. (Art. 2)


Det er EU-domstolen som har bestemt at helsetjenester er tjenester som alle andre, og dermed underlagt prinsippet om fri flyt. Det har den fastslått gjennom en serie med dommer i enkeltsaker uten at den fra starten hadde politisk støtte fra noen EU-regjering – ja, under sterk motstand fra flertallet av EU-regjeringene.

Disse dommene innebærer ikke bare at EU-borgere har rett til å søke helsetjenester hvor som helst i EU, men også at de har krav på at ens egen stat betaler for helsetjenestene uansett hvor behandlingen skjer. Betalingen kan begrenses til det som tilsvarende helsehjelp ville kosta i hjemlandet, og den skal ikke overstige pasientens faktiske utgift. Men hvem passer da på at utgiftene ikke skrus i været?


EU-kommisjonen ville i utgangspunktet ha et direktiv som ga rett til fullstendig fritt valg av helsetjenenster i alle 30 EU- og EØS-land. Men en del regjeringer mente at for behandling på sjukehus utenlands var det nødvendig med forhåndsgodkjenning fra nasjonale helsemyndigheter. Det måtte til for å styre budsjettbalansen i helsevesenet, for å sikre kvaliteten på helsetjenestene og for å oppnå et mest mulig likeverdig helsetilbud til alle borgere.

EU-kommisjonen valgte derfor å trekke seg et halvt skritt tilbake. Forslaget til direktiv ga medlemsstatene mulighet for å kreve forhåndstillatelse hvis ”utstrømningen av pasienter” blir så stor at den rammer budsjettbalansen i helsevesenet eller evnen til å styre helsesektoren.

Dette utløste hard strid mellom regjeringene i EU-statene, og situasjonen var lenge fastlåst. Det kom som en overraskelse at helseministrene nå klarte å komme fram til enighet om et kompromiss. Som vanlig er det blitt et vedtak som skjuler mer uenighet enn det avklarer. “Konstruktiv tvetydighet” ble nødvendig for å få til et vedtak.


Når det gjelder forhåndsgodkjenning, skal det – på visse vilkår - være opp til hver enkelt stat om det trengs forhåndsgodkjenning om behandling ved sjukehus. Regjeringene kan føye til egne vilkår utover dem som fastlegges i direktivet.

Sjukehusbehandling er definert som
- behandling som krever at pasienten er innlagt minst ei natt,
- poliklinisk behandling som krever bruk av høyt spesialisert og kostnadskrevende infrastruktur eller medisinsk utstyr eller som utgjør en særlig risiko for pasienten eller befolkningen. EU-kommisjonen skal lage liste over slik behandling.

For helsetjenester utafor sjukehus i andre medlemsland trengs det ingen forhåndstillatelse fra det nasjonale helsevesenet hvis det dreier seg om behandling en har rett til i eget land.

I EU-parlamentet går skillet mellom høyre og venstre i spørsmålet om forhåndsgodkjenning. Sosialdemokratene, venstresosialistene og de grønne mener at forhåndsgodkjenning er nødvendig. Men høyrepartiene har et stort flertall og vil nok slåss iherdig for å gjøre nåløyet for forhåndsgodkjenning trangest mulig.

EU-kommisjonen satte EU-traktatens artikkel 95 om det indre markedet som hjemmel for helsedirektivet. Helseministrene har gitt direktivet såkalt “dobbel hjemmel”, både i prinsippet om fri flyt av helsetjenester (art. 114) og i traktatens artikkel 168 om at helsepolitikk er et nasjonalt ansvar. På den måten vil en unngå at EU-domstolen kan legge ensidig vekt på markedsfrihetene når den skal fastslå hordan direktivet skal tolkes.


I dag utgjør grensekryssende helsetjenester rundt 1 prosent av de samlede helseutgiftene i EU. En stor del av disse tjenestene retter seg mot folk som bor i grenseregioner, mot turister og mot pensjonister som for kortere eller lengre tid oppholder seg i andre land.

Så lenge grensekryssende helsetjenester ligger på et så lavt nivå, vil de ikke være noen trussel mot de nasjonale helsesystemene. Med helsedirektivet vil omfanget øke. Det er hensikten med direktivet.


Retten til å oppsøke helsetjenester hvor som helst i EU, er på kort sikt bra for pasienter – i hvert fall for dem som har ressurser til å oppsøke helsetjenester i andre land. Men fordi styring og kontroll kan glippe, kan denne retten gjøre det vanskeligere å utvikle et helsevesen som i det lange løp er til fordel for befolkningen som helhet.

Et opplegg for å refundere utgiftene ved helsebehandling i andre land vil for eksempel fungere enklest hvis de nasjonale systemene er 100 prosent stykkprisfinansiert. Direktivet kan bli et press for å øke omfanget av stykkprisfinansiering rundt om i Europa.


Siden direktivet er definert som et indre-marked-direktiv, skal det etter forutsetningene inn i EØS-avtalen.

Hvis helsedirektivet godtas av regjering og Storting, plikter Norge å betale for helsetjenester i andre EU- og EØS-land hvis det dreier seg om behandling en norsk borger har krav på etter norsk lov. Det må betales så mye som behandlingen har kosta der den er utført, men ikke mer enn hva det ville ha kosta om behandlingen fant sted i Norge.


(Artikkelen ble trykt i Klassekampen lørdag 19. juni 2010)

Ingen kommentarer: